NR.7130                      

..................................................................                        ……………………….
Imię i nazwisko lub nazwa organizatora imprezy                                                          miejscowość i data
..................................................................

STAROSTA PLESZEWSKI
UL. POZNAŃSKA 79
63-300 PLESZEW

adres zamieszkania lub siedziba, 
…………………………………………
 tel. kontaktowy

Wniosek
o wydanie zezwolenia na wykorzystanie dróg w sposób szczególny 

Na podstawie art. 65 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (t.j. Dz. U. z 2018r. poz. 1990 ze zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na wykorzystanie dróg w sposób szczególny w celu organizacji:

...................................................................................................................................
(rodzaj imprezy: zawody sportowe, rajd, wyścig, zgromadzenie, inne)

.......................................................................................................................................................
 
…………………………………………………………………………………………………..(nazwa imprezy)
•	Miejsce, data (godzina) rozpoczęcia:..........................................................................................
•	Przebieg imprezy:………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
•	Miejsce, data (godzina) zakończenia:………………….……….………………………………
•	Przewidywana liczba uczestników imprezy:………………..………………………………….
•	Wykaz osób  reprezentant organizatora w sprawach zabezpieczenia trasy lub miejsca imprezy:
1/……………………………………………………………………………….…………………
2/……………………………………………………………………………………….…………
3/…………………………………………………………………………………….……………
4//…………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres, tel. kontaktowy)
W załączeniu przedkładam:
1)szczegółowy regulamin imprezy, określający w szczególności zasady zachowania uczestników imprezy istotne dla bezpieczeństwa ruchu drogowego;
2)wykaz osób odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg i zabezpieczenie imprezy na terenie poszczególnych województw oraz w miejscach rozpoczęcia i zakończenia każdego odcinka, a także w miejscach wymagających szczególnego zabezpieczenia;
3)program imprezy ze szczegółowym opisem trasy i podaniem odległości między poszczególnymi jej odcinkami oraz określony w minutach i kilometrach program przejazdu lub przejścia uczestników przez poszczególne miejscowości i granice województw;
4)plan zabezpieczenia trasy lub miejsca określony w art. 65a ust. 3 pkt 3 ustawy Prawo o ruchu drogowym.
5)zobowiązanie organizatora do przywrócenia do poprzedniego stanu pasa drogowego na trasie przejazdu, przejścia lub miejsca pobytu uczestników imprezy, a w przypadku uszkodzenia pasa drogowego lub urządzeń drogowych będącego następstwem imprezy - do ich bezzwłocznego naprawienia lub pokrycia kosztów tych napraw;
6)pisemną zgodę właściciela lasu na przeprowadzenie imprezy w razie przeprowadzania jej na terenach leśnych.

.............................................................
               /podpis organizatora/

Pouczenie

Organizator imprezy jest zobowiązany przesłać w terminie 30 dni przed datą planowanej imprezy kopię wniosku wraz z wymaganymi dokumentami do:
	1)	właściwego ze względu na miejsce rozpoczęcia imprezy komendanta wojewódzkiego Policji, a także
	2)	komendanta oddziału Straży Granicznej - jeżeli impreza odbywa się w strefie nadgranicznej, lub
	3)	komendanta jednostki Żandarmerii Wojskowej - jeżeli impreza jest przeprowadzana na drogach przebiegających lub przyległych do terenów będących w zarządzie jednostek organizacyjnych podporządkowanych lub nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej. 
Organizator imprezy jest zobowiązany do:
1.	opracowania projektu organizacji ruchu na polecenie organu zarządzającego ruchem na drodze 
2.	współdziałania z Policją oraz z Żandarmerią Wojskową w przypadku określonym w pkcie 2 lit. b, 
3.	uzgodnienia z organami zarządzającymi ruchem na drogach przebieg trasy, na ktorej ma się odbyć impreza. 
4.	powiadomienia przedsiębiorstwa komunikacji publicznej o przewidywanym czasie występowania utrudnień w ruchu drogowym, 
5.	zapewnienia uczestnikom imprezy pomocy medycznej, 
6.	współpracowania ze środkami masowego przekazu w celu przekazywania informacji o utrudnieniach ruchu wynikających z planowanej imprezy.  
Organ wydający zezwolenie odmawia jego wydania:
	1)	jeżeli organizator nie spełnia warunków określonych w art. 65a ust. 2 i 3;
	2)	jeżeli pomimo spełnienia warunków określonych w art. 65a ust. 2 i 3:
a)	istnieje niebezpieczeństwo zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego albo mienia wielkiej wartości,
b)	impreza zagraża bezpieczeństwu ruchu drogowego, a nie ma możliwości zorganizowania objazdów niepowodujących istotnego zwiększenia kosztów ponoszonych przez uczestników ruchu drogowego.

Organ wydający zezwolenie cofa wydane zezwolenie, gdy istnieje niebezpieczeństwo zagrożenia życia lub zdrowia albo mienia wielkiej wartości.

Organ wydający zezwolenie może cofnąć zezwolenie, gdy impreza zagraża bezpieczeństwu ruchu drogowego.

Organ kontroli ruchu drogowego przerywa imprezę, jeżeli odbywa się ona bez zezwolenia.

Organ kontroli ruchu drogowego może przerwać imprezę, jeżeli:
	1)	miejsce, trasa lub czas jej trwania nie są zgodne z warunkami określonymi w zezwoleniu;
	2)	istnieje niebezpieczeństwo zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego albo mienia wielkiej wartości;
	3)	jej przebieg powoduje zagrożenie bezpieczeństwa ruchu drogowego. 

Klauzula informacyjna
Starostwa Powiatowego w Pleszewie
W związku z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych, dalej: RODO) informujemy, iż na podstawie art. 13 RODO od dnia 25 maja 2018 r. przysługują Pani/Panu określone poniżej prawa związane z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Starostwo Powiatowe w Pleszewie

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Pleszewski z siedzibą przy 
ul. Poznańskiej 79, 63-300 Pleszew; tel.: 62 742 96 52.
2.	W Starostwie Powiatowym w Pleszewie wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych, z którym można skontaktować się pod numerem telefonu ogólnego: 62 74 29 600 lub pod adresem e-mail: iod@powiatpleszewski.pl
3.	Do zakresu działania samorządu powiatowego należy wykonywanie określonych ustawami: 
•	zadań własnych o charakterze ponadgminnym;
•	zadań zleconych z zakresu administracji rządowej;
oraz zadań realizowanych na podstawie porozumień zawieranych z organami administracji publicznej.
Starostwo Powiatowe w Pleszewie gromadzi Państwa dane w celu realizacji zadań wynikających 
z przepisów prawa, a w szczególności z ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz.U. z 2017 r., poz. 1868). Podstawa prawna przetwarzania Państwa danych wynika z przepisów prawa krajowego i unijnego.
4.	Administrator przetwarza Państwa dane osobowe w ściśle określonym, minimalnym zakresie niezbędnym do osiągnięcia celu, o którym mowa powyżej. W szczególnych sytuacjach Administrator może przekazać/powierzyć Państwa dane innym podmiotom (np. organy  administracji publicznej, wymiar sprawiedliwości, administracja skarbowa, instytucje związane 
z obsługą szeroko pojętych funduszy unijnych, podmioty związane z obsługą sfery socjalnej – ZUS, PFRON). Podstawą przekazania/powierzenia danych są przepisy prawa lub właściwie skonstruowane, zapewniające bezpieczeństwo danym osobowym, umowy powierzenia danych do przetwarzania.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w ramach dokumentacji prowadzonej przez Starostwo Powiatowe w Pleszewie w formie papierowej i elektronicznej na podstawie przepisów prawa dotyczących archiwizacji, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt 3, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Oznacza to, że dane osobowe mogą zostać zniszczone po upływie od 5 do 50 lat lub być przetwarzane bezterminowo, zależnie od kategorii archiwalnej danej sprawy i przepisów.
6.	W związku z przetwarzaniem przez Starostwo Powiatowe w Pleszewie Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do:
•	dostępu do treści danych, na podstawie art. 15 RODO z zastrzeżeniem, że udostępniane dane osobowe nie mogą ujawniać informacji niejawnych, ani naruszać tajemnic prawnie chronionych, do których zachowania zobowiązany jest  Starosta Pleszewski;
•	sprostowania danych, na podstawie art. 16 RODO;
•	usunięcia danych, na podstawie art. 17 RODO, przetwarzanych na podstawie Pani/Pana zgody; w pozostałych przypadkach, w których Starostwo Powiatowe przetwarza dane osobowe na podstawie przepisów prawa, dane mogą być usunięte po zakończeniu okresu archiwizacji;
•	ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18 RODO;
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzanych danych, na podstawie art. 21 RODO, 
z zastrzeżeniem, że nie dotyczy to przypadków, w których Starostwo Powiatowe 
w Pleszewie posiada uprawnienie do przetwarzania danych na podstawie przepisów prawa.
7.	W przypadkach, w których przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się na podstawie art. 6 
ust. 1 lit. a) RODO, tj. Pani/Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność 
z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 
8.	W przypadku uznania, iż przetwarzanie przez Starostwo Powiatowe w Pleszewie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu właściwego w sprawach ochrony danych osobowych to jest Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9.	W Starostwie Powiatowym w Pleszewie nie wykonuje się przetwarzania Pani/Pana danych 
w sposób zautomatyzowany.
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z wyżej wymienianą klauzulą.

									………………………………..
										     (data, podpis)